以下に、この論文内容を解説します。

【一般向けやさしい解説】

SGLT2阻害薬とメトホルミン、どちらが早期2型糖尿病に良い？

―スウェーデンで始まった“未来型の臨床試験”SMARTESTの全貌―

皆さんこんにちは。
今日は、2025年に発表された 「SMARTEST試験」 という、糖尿病治療の“これから”を左右するかもしれない大きな研究をご紹介します。

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■ この研究は何が特別なのか？

2型糖尿病では、最初の薬としてメトホルミンを使うのが世界的な標準です。ただし、「なぜメトホルミンが一番良いのか？」という科学的な根拠は実は強くありません。

一方で、近年話題の SGLT2阻害薬（ダパグリフロジンなど） は

心臓病（心不全）の予防
腎臓病（腎不全）の進行を遅らせる
といった効果が、糖尿病の有無にかかわらず確認されています。

では、糖尿病の“初期”からSGLT2阻害薬を使ったらどうなるのか？
それを正面から比べた研究は、これまでありませんでした。

そこで登場したのが SMARTEST試験 です。

■ SMARTEST試験とは？

●簡単に言うと…

「2型糖尿病を発症して4年以内の患者さんを、SGLT2阻害薬 vs メトホルミンにランダムに割り付け、どっちが合併症を防げるか」
を調べる大規模な研究です。

対象：

糖尿病になってから4年未満
心臓病や腎臓病などの大きな合併症がない
スウェーデン全土の一次医療（かかりつけ医）で診療を受ける人

参加者：2,072人（平均61歳）

■ この研究の大きな特徴

① 完全デジタル型の“未来の臨床試験”

SMARTESTは、世界でも珍しい 完全分散型（decentralised）試験 です。

参加者はオンラインでの同意取得が可能（デジタル署名）
医師との診察はビデオ通話
血液検査はモバイルチーム（医師・看護師）が自宅近くまで出張
合併症のデータは「全国の医療レジストリ」から自動収集

日本では考えられないほど効率的で合理的です。

② 合併症の情報を“自動で集める”

スウェーデンには、国民すべての医療データを管理する
「国家糖尿病レジストリ（NDR）」と「国家患者レジストリ（NPR）」
があります。

そのため研究者は、合併症（心臓・脳・腎臓・目・足など）の発症データを
病院側から自動的に受け取れる仕組みになっています。

通常の臨床試験より正確で、しかもコストが大幅に下がる革新的な方法です。

■ 参加者はどんな人たち？

（合計2,072人）

●年齢：平均61歳

男女比：男性61％／女性39％

●驚きの事実①

糖尿病になって1年前後でも、すでに合併症が結構ある

網膜症（目の合併症）：13.2%
微量アルブミン尿（腎臓の初期障害）：5.6%
足の神経障害など：5.7%

糖尿病は“気づかないうちに数年進行している”ことが多いとわかります。

●驚きの事実②

心臓病・脳卒中の既往はほぼなし
本当に「早期糖尿病だけ」を対象にしていることが確認できます。

■ “中間結果”が少しヤバい

平均19か月（約1年半）経過した時点の「中間解析」がこちら。

●心臓や脳の重大イベント（心不全・心筋梗塞など）は極めて少ない

心血管イベント：0.6件 / 100人・年
死亡：0.3件 / 100人・年

これは国際的に見てもきわめて低い水準です。
スウェーデンの糖尿病ケアが非常に質が高いことを示しています。

●しかし“微小血管障害”が予想以上に多い

全体の主要複合イベント：11.7件 / 100人・年
そのほとんどが目・腎臓・足の“早期合併症”

特に

網膜症
足の神経障害（足リスク）
腎機能の早期悪化

が予想以上に多く、大きな驚きとなりました。

→ 早期糖尿病でも「油断すると静かに合併症が進む」ことが明確に。

■ この研究の目的（最重要ポイント）

●ゴールはただ1つ

SGLT2阻害薬（ダパグリフロジン）は、メトホルミンよりも合併症を減らせるのか？

もしYESであれば、
「メトホルミンを最初に使う」という長年の常識がひっくり返る可能性
があります。

この結果は、世界中の糖尿病治療ガイドラインに影響します。

最終解析は 2026年1月頃 の予定。

■ なぜこの研究が重要なのか？

理由は3つあります。

① 糖尿病は“発症直後から”合併症が始まっている

SMARTESTのデータでも早期から腎臓・目・足の異常が見られたことが大きなポイント。

② SGLT2阻害薬は心臓・腎臓を守る

すでに心不全・腎不全・高リスク患者で実証済。
早期糖尿病でも効果があるかはまだ不明。

③ 医療費の観点

合併症をどれだけ早く抑えるかで医療費が大幅に変わるため、
国全体にとっても重要な問題です。

■ 専門用語のやさしい解説

●SGLT2阻害薬

腎臓で糖を再吸収する“扉”をブロックする薬
→ 尿から糖を出すことで血糖値を下げる
→ 心臓・腎臓を守る効果もある

●メトホルミン

糖の産生を抑え、インスリンの効きを良くする薬
→ 副作用が少なく安価
→ 昔から第一選択薬として使われる

●複合イベント（Composite Endpoint）

複数の合併症をまとめて“ひとつのアウトカム”として測る方法
→ 糖尿病の研究では一般的

●RRCT（Register-based Randomized Clinical Trial）

医療レジストリを使って実施される臨床試験
→ コストが安く、現実世界に近いデータが取れる

■ どんな結論が出る可能性がある？

現時点では中間結果だけですが…

◆予想される2つの未来

① SGLT2阻害薬が優れている結果が出る場合

→ 世界のガイドライン変更
→ 「最初からSGLT2阻害薬」という時代が来る

② メトホルミンと差がない場合

→ 現行の“メトホルミン第一選択”が継続
→ ただし早期合併症対策としての血圧・脂質管理がより重要視される

どちらの結果でも糖尿病診療に大きなインパクトが出ます。

■ この研究が教えてくれる最大の教訓

「糖尿病は“早期から静かに進行する疾患”である」

血糖値が軽度でも

網膜症
微量アルブミン尿
神経障害

が起き始めている。

つまり、

“HbA1cだけ見て安心してはいけない”
ということです。

血糖・血圧・脂質・体重・運動のすべてが合併症リスクに関わります。

■ まとめ（一般向け）

スウェーデンで世界初の“完全デジタル型”糖尿病臨床試験が進行中
メトホルミン vs SGLT2阻害薬を直接比較する画期的な試験
早期糖尿病でも合併症は思ったより多い
心臓・脳の重大イベントは少ない
最終結果（2026年予定）は糖尿病治療の常識を変える可能性がある

2025/12/06

健康講座922 「静かに進む早期合併症をどう止める？──SMARTEST試験が示す“治療の分岐点”」