PV32000

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小川糖尿病内科クリニック院長小川義隆です。

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健康講座159～筋力トレーニングと2型糖尿病予防

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小川糖尿病内科クリニック院長小川義隆です。

　筋力レベルを適度に高めると2型糖尿病の発症予防につながる可能性があることが、米アイオワ州立大学運動学准教授のDuck-chul Lee氏らの研究で示された。心肺フィットネスの程度とは関係なく、中等度の筋力レベルと2型糖尿病の発症との間には関連が見られたという。
　
　研究では、ベースライン時に2型糖尿病のない20～100歳の成人4,681人を対象に、筋力レベルと2型糖尿病の発症との関連を調べた。平均8.3年の追跡期間中に229人（4.9％）が2型糖尿病を発症した。
　
　参加者を、筋力レベルで3つの群に分けて2型糖尿病の発症リスクを比較した結果、喫煙や飲酒の習慣、肥満、高血圧といった因子を調整後も、筋力レベルが最も低い群と比べて中等度の群では2型糖尿病リスクが32％低いことが分かった。
　
　今回の結果から、2型糖尿病の発症予防には低強度のレジスタンス運動が推奨されるが、複雑な運動をする必要はなさそう。まずは、スクワットやプランクと呼ばれる体幹トレーニング、ランジと呼ばれるウエートトレーニングなどでレジスタンス運動を行うことからはじめましょう。次に、バーベルやダンベルなどを利用したフリーウエートやウエートマシンを加えて筋力を付けるのがよいでしょう。

健康講座158～加糖飲料と心血管イベントリスク

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小川糖尿病内科クリニック院長小川義隆です。

　米国の11万人を超える医療従事者を対象とした研究から、加糖飲料を習慣的に摂取する人は、そうでない人に比べて心血管疾患（CVD）で死亡するリスクが高い可能性があることが示された。加糖飲料の摂取量が多いほどCVDによる死亡リスクは上昇したという。
　この研究は、米ハーバード大学T.H.チャン公衆衛生大学院のVasanti Malik氏らが行ったもの。医療従事者追跡調査（HPFS）および看護師健康調査（NHS）に参加し、ベースライン時に慢性疾患がなかった男性3万7,716人と女性8万647人を対象に、1980年代から2014年まで長期にわたり追跡したデータを分析した。追跡期間中に7,896人が心疾患または脳卒中により死亡した。
　その結果、加糖飲料を1日2回以上飲む人は、ほとんど飲まない人に比べ、心疾患や脳卒中により死亡するリスクが31％有意に高かった。（P＜0.0001）。また、習慣的に加糖飲料を摂取する人は、赤身肉や砂糖の摂取量が多く、果物や野菜の摂取量が少なかったほか、運動量が少なく、体重が多く、喫煙習慣がある確率が高い傾向がみられた。しかし、これらの因子を調整した解析でも、加糖飲料の摂取とCVDによる死亡リスクとの間には関連性が認められた。
　加糖飲料には炭酸飲料だけでなく、ジュースやスポーツ飲料、砂糖を加えたコーヒー飲料なども含まる。
　また、今回の研究では、1日1回の加糖飲料を人工甘味料入りのものに替えると、心疾患による死亡リスクは低減することも示された。ただし、人工甘味料入りの飲料を1日4回以上飲む女性は、全死亡リスクが高いことも明らかになった。
　これまで多くの研究で、加糖飲料の摂取は体重増加や2型糖尿病、心疾患、脳卒中などのリスク上昇と関連することが示されており、総合的にみればこれらの関連性は強く、加糖飲料はできるだけ避けるべきとするエビデンスの一つに数えられる。
　

健康講座157～糖質制限食と心房細動

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小川糖尿病内科クリニック院長小川義隆です。

　減量に人気の糖質制限食にはさまざまな種類があるが、糖質制限を続けていると心房細動を発症するリスクが上昇する可能性があることが、中山大学（Sun Yat-Sen University、中国）のXiaodong Zhuang氏らが実施した研究から明らかになった。

　心房細動は不整脈の一種で、健康な人では心臓は規則正しいリズムで拍動するのに対し、心房細動患者では時々震えるように拍動する。心房細動があると心臓のポンプ機能が低下するため、心臓の中に血液が滞留し、血栓ができやすい状態になる。

　この研究は、米国立衛生研究所（NIH）が地域住民を対象にアテローム性動脈硬化症リスクを検討した「ARIC（Atherosclerosis Risk in Communities）」研究と呼ばれる観察研究のデータを用いたもの。研究開始時点で心房細動がなかった男女約1万4,000人を対象に、1985年から20年以上にわたり追跡したデータを分析した。平均で22年間の追跡期間中に約1,900人が心房細動を発症した。

　食物摂取頻度調査票への回答に基づき、参加者を（1）糖質制限群（1日当たりのカロリー摂取量に占める糖質の割合が45％未満）（2）糖質を適度に摂取する群（同45～52％）（3）糖質を豊富に摂取する群（同52％超）に分けて分析した。

　その結果、糖質制限群では、糖質を適度に摂取する群と比べて心房細動リスクは18％高く、糖質を豊富に摂取する群と比べてリスクは16％高いことが分かった。こうした関連は、糖質の代わりに摂取したたんぱく質や脂質の種類に関係なく認められたという。

　これらの因果関係が証明されたわけではないが、過度な糖質制限食が健康に悪影響をもたらす複数の要因を挙げている。その一つとして、糖質を制限すると体内の水分が排出されて短期間で減量できるが、同時に脱水状態にも陥りやすく、これが心房細動を引き起こす可能性があるという。また、糖質制限食は電解質異常をもたらし、心臓の拍動リズムにも影響する可能性があるとしている。

PV31000

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健康講座154～高脂肪食と腸内細菌

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小川糖尿病内科クリニック院長小川義隆です。

　1日の摂取カロリーのうち40％を脂肪から摂取する高脂肪食を半年間続けると、腸内細菌叢のバランスに悪影響を及ぼすことが、青島大学栄養・健康研究所（中国）のDuo Li氏らの研究から明らかになった。
　
 中国の食生活は従来、低脂肪、高炭水化物が中心だったが、近年では、高脂肪、低炭水化物に変化しつつある。また、同時に肥満や2型糖尿病の罹患率が高まりつつある。食事を低脂肪食から高脂肪食に変えると、腸内細菌叢にどのような変化が生じるのかを調べるため、18～35歳の健康な男女217人を対象にランダム化比較試験を実施した。
　
 研究では、参加者を、1日の摂取カロリーのうち20％（低脂肪食群）、30％、40％（高脂肪食群）を脂肪から摂取する3つの群にランダムに割り付け、6カ月間追跡した。3群間の総カロリーが等しくなるように、脂肪の摂取量に応じて炭水化物の摂取量を調整した。なお、研究開始前の1日の摂取カロリーに占める脂肪の割合は、平均で約31％だった。
　
 その結果、体重は全ての群で減少したが、低脂肪食群では体重とウエスト周囲長が最も減少し、総コレステロール値とLDL-コレステロール値も低下したことが分かった。また、低脂肪食群では、コレステロールの低下に関与する腸内細菌が増えたのに対し、高脂肪食群では、コレステロールの上昇に関与する腸内細菌が増えていた。さらに、高脂肪食群では、長鎖脂肪酸の代謝に有意な変化がもたらされ、炎症レベルも高まっていた。これらの変化は、糖尿病や心疾患などの代謝性疾患につながる可能性がある。
　
 高脂肪食を摂取すると、腸内細菌の種類や数に悪影響が出ることが示された。ただ、今回の研究結果は、脂肪の摂取量が多い先進国ならではのものである可能性があるとし、異なる集団でも同じ結果が得られるかどうかは、さらなる研究が必要だとしている。
　
 これまでの研究で、腸内細菌は、野菜や果物などに含まれる食物繊維を糧とする一方で、脂肪や赤身肉、加工肉、チーズ、甘い食べ物、精製された穀物、揚げ物中心のファストフードといった典型的な欧米型の食生活は、腸内細菌に有害となる可能性が示唆されている。
　
 これらの結果を踏まえ、少なくともアジア人は、1日の摂取カロリーに占める脂肪の割合は30％を超えないようにする必要がある。また、植物性の脂肪を摂取することを勧められる。一方、食事から摂取する脂肪は健康に悪いと解釈すべきではないが動物性脂肪を豊富に摂取する食事法は腸内細菌叢に有害な可能性があり、炎症や慢性疾患のリスクを高める可能性がある。
　腸内細菌叢を健康な状態に保つためには、加工肉を避け、赤身肉とチーズを制限し、脂肪と炭水化物、たんぱく質のバランスを取りながら、野菜と豆類、果物、穀物とナッツ類を豊富に食べるのが良いでしょう。

健康講座153～HbA1cと慢性腎臓病との関連

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小川糖尿病内科クリニック院長小川義隆です。

　糖尿病がない日本人の成人男女では、空腹時血糖（FPG）値よりもHbA1c値の上昇の方が慢性腎臓病（CKD）の予測因子として優れる可能性があることが、相澤病院（長野県）糖尿病センターの越智通氏らの研究グループの検討で分かった。詳細は「Diabetes Research and Clinical Practice」11月1日オンライン版に掲載された。
　これまでの研究で、前糖尿病はCKD発症のリスク因子であることが報告されている。前糖尿病はHbA1c値またはFPG値で定義されるが、HbA1c上昇およびFPG上昇が単独でCKDのリスク因子であるか否かは明らかになっていない。そこで、研究グループは今回、米国糖尿病学会（ADA）ガイドライン（FPG値100～125mg/dLおよび/またはHbA1c値5.7～6.4％）と世界保健機関（WHO）基準（FPG値110～125mg/dLおよび/またはHbA1c値6.0～6.4％）を用いて診断した前糖尿病とCKD発症の関連について検討した。
　対象は、2005～2016年に同病院で健診を受け、ベースライン時に糖尿病とCKDがなかった成人男女2万5,109人。対象者を平均で5.3年間追跡し、後ろ向きに解析した。
　観察期間中に対象者のうち2,483人がCKDを発症した。年齢や性、インスリン抵抗性、収縮期血圧などで調整して解析した結果、HbA1c高値はCKDの独立したリスク因子であったが、FPG高値にはこうした関連は認められないことが分かった。HbA1c値が1％上昇するごとにCKDリスクは1.91倍（調整後ハザード比、95％信頼区間1.70～2.16）に上昇したが、FPG値の上昇はCKDリスク上昇を全く伴っていなかった（同0.85、0.60～1.20）。
　また、ADA、WHOいずれの基準を用いても、前糖尿病の範疇に入っていることはCKD発症のリスク因子であることが明らかになった（調整後ハザード比はそれぞれ1.21、1.31）。さらに、どちらの基準でもFPG値によらずHbA1c値のみに基づき診断した前糖尿病はCKDのリスク因子であったが、逆にFPG値のみに基づく前糖尿病はCKDのリスク因子ではないことが示された。
　以上の結果から、研究グループは「糖尿病のない日本人集団では、FPG高値ではなく、HbA1c高値はCKDの独立したリスク因子であることが分かった。ただし、これらの因果関係は明らかになっておらず、今後さらなる検討が必要とされる」と述べ、HbA1c高値の前糖尿病と診断された人への介入はCKD予防につながる可能性があることから、今回の結果は今後のCKD対策にとって重要であるとしている。

Koshi T, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2018 Nov 2;146:233-239.

健康講座152～若年高血圧症の危険性

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小川糖尿病内科クリニック院長小川義隆です。

　韓国の若年成人（20～39歳）において、米国心臓病学会（ACC）/米国心臓協会（AHA）が2017年に発表した高血圧ガイドライン（ACC/AHAガイドライン2017）の定義でステージ1・2の高血圧症者は、男女ともに正常血圧者と比較して、その後の心血管疾患（CVD）イベントリスクの増大と関連することが示された。

　韓国・ソウル大学校病院のJoung Sik Son氏らが、約249万例を中央値10年追跡して明らかにしたもので、ステージ1群の男性は1.25倍、女性は1.27倍高かったという。これまで、若年成人におけるACC/AHAガイドライン2017とその後のCVDリスクとの関連は検討されていなかった。JAMA誌2018年11月6日号掲載の報告。

ACC/AHAガイドライン2017により4群に分類

　研究グループは、韓国国民健康保険サービスに加入する20～39歳で、2002～05年に測定した血圧値が得られた248万8,101例を対象に、2006年1月1日～2015年12月31日まで追跡し、40歳未満の時点における血圧値と、その後のCVDリスクについて評価した。
　具体的には、ACC/AHAガイドライン2017に基づき、40歳未満の血圧測定値で被験者を、
正常血圧（120/80mmHg未満）
正常高値（120～129/80mmHg未満）
ステージ1高血圧（130～139/80～89mmHg）
ステージ2高血圧（140/90mmHg以上）
の4つに分類し、追跡評価した。
　主要評価項目は、CVDによる2日以上の入院またはCVD死亡で定義した「CVD」。副次評価項目は、冠動脈疾患（CHD）、脳卒中だった。

ステージ1高血圧症、CVD、CHD、脳卒中リスクが男女ともに増大

　被験者248万8,101例は、年齢中央値31歳（四分位範囲：27～36）、女性は78万9,870例（31.7％）だった。追跡期間中央値10年において、CVDイベントの発生件数は4万4,813件だった。
　男女ともに、ベースラインでステージ1高血圧症群は、正常血圧群に比べ、CVDイベント、CHD、脳卒中のリスクがいずれも高かった。
　男性では、CVDイベント発生率は、ステージ1群の215/10万人年に対し正常血圧群は164/10万人年だった。またCHD発生率は、それぞれ134/10万人年、103/10万人年、脳卒中発生率は、90/10万人年、67/10万人年だった。
　女性では、CVDイベント発生率は、ステージ1群の131/10万人年に対し正常血圧群は91/10万人年だった。CHD発生率は、それぞれ56/10万人年、42/10万人年、脳卒中発生率は、79/10万人年、51/10万人年だった。
　ステージ2群についても、同様にリスク増大が認められた。

　若いうちから高血圧に中止ましょう。

健康講座151～朝食の重要性とGLP1

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小川糖尿病内科クリニック院長小川義隆です。

　“食べるタイミング”は吸収時間の影響から注目されているが、実は、体内物質の分泌が深く関わっている。GLP-1に着目した食事療法。

　糖尿病食事療法の基本は個別的に適正な総エネルギー量と栄養バランスである。さらに、食事の時刻、摂食速度、食べる順序なども大切である。GLP-1と食事療法に関連がある。
　GLP-1には、インスリン分泌促進やグルカゴン分泌抑制以外にも、脂肪分解や脂肪肝の減少を促進したり、心機能を保護したりする効果がある。また、SGLT2阻害薬とは異なり、GLP-1は骨格筋における筋組織の血流増加やGLUT4の発現増加を促し、脂肪異化は促進するものの筋肉異化は起こさない。これより、「脂肪は落としたいけど筋肉は維持させたい患者に対しても効果がある」と、GLP-1がサルコペニアの観点からも有用であることを示した。

　GLP-1は小腸下部のL細胞と呼ばれる細胞に存在し、ブドウ糖やタンパク質、脂肪など様々な食事成分の刺激を受けて分泌が促されるものであり、普通に食事をとっても分泌される。

　インスリンの働きを妨害する因子である遊離脂肪酸（FFA：free fatty acid）は朝食前に最も高値を示す。そのため、朝食後は血糖値も上昇する。しかし、2回目の食事となる（1日3食きちんと食べている場合）昼食時には、朝食後に追加分泌されたインスリンのおかげでFFAが低下し、インスリンの効きが良くなっているため、食後血糖値の上昇が抑えられる。ところが、朝食をとらずに昼食をとると、FFAは高値のままであるため、食後血糖値が上昇してしまう。また、糖尿病患者の多くはインスリン分泌速度が遅いが、朝に分泌されたGLP-1が昼食時のインスリン分泌速度を高めるという結果もある。これを踏まえ、朝食の摂取が昼食前と夕食前のGLP-1濃度を上昇させ、昼食後、夕食後のインスリン分泌も速める。したがって、昼食後と夕食後の血糖値改善のためにも朝食をとるのは重要である。

　朝食をとることで昼食前と夕食前のGLP-１濃度がかさ上げされることは前述の通りである。朝食後の血糖改善には乳清タンパク（whey protein）が効果的であるという報告がある。乳清タンパクは牛乳内に20％程度含まれている物質で、これをSU剤もしくはメトホルミン服用中の2型糖尿病患者を対して、朝食３０分前に50g投与したところ、朝食前からインスリンや活性型GLP-１の分泌量が上昇して血糖が改善した。また、ほかの試験報告からは、朝食中より朝食前の摂取が効果的であることも明らかになった。
　食事療法の基本は適正なエネルギー量と適正な栄養素のバランスであるが、GLP-１など体内ホルモンの分泌量をより増加させることも重要と考えられる。その意味でも朝食をしっかり摂取することが、昼食・夕食時の血糖上昇に影響を及ぼし、1日の血糖改善につながる。

1）Jakubowicz D, at el. Diabetes Care. 2015;10:1820-1826.

2）Jakubowicz D,at el. Diabetologia.2014;9:1807-1811.

3）Ma J, et al.Diabetes Care.2009;9:1600-1602

健康講座150～高血糖と骨折リスク

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小川糖尿病内科クリニック院長小川義隆です。

　血糖値が高い日本人の高齢男性は、血糖値が正常な男性に比べて骨粗鬆症性骨折リスクが約2倍に高まることが、近畿大学医学部公衆衛生学教授の伊木雅之氏らの検討で明らかになった。血糖値が前糖尿病の段階であっても、高齢男性では骨折リスクが高まる可能性があるという。

　2型糖尿病患者は骨折リスクが高いとされるが、一般集団を対象に血糖値と骨折リスクとの関連を調べた研究は限られている。伊木氏らの研究グループは今回、地域在住の日本人の高齢男性を対象に、血糖値と骨折リスクとの関連を調べる前向き観察研究を実施した。
　対象は、ベースライン時に空腹時血糖（FPG）値およびHbA1c値、骨密度を測定し、病歴に関する質問票調査に回答した65歳以上の男性1,951人。1型糖尿病患者やチアゾリジン系薬の服用歴がある患者は解析から除外した。対象男性を5年間追跡し、骨粗鬆症性骨折の発生を観察した。椎体、大腿骨近位部、上腕骨近位部または橈骨遠位部の主要骨粗鬆症性骨折も検討した。なお、ベースライン時には200人が2型糖尿病と診断されていた。
　その結果、インスリン使用などを含む交絡因子を調整しても、正常血糖の男性と比べて、血糖値が糖尿病レベルまで上昇している男性では骨粗鬆症性骨折リスクが高いことが分かった（FPG値126mg/dL以上の場合には2.76倍、HbA1c値6.5％以上の場合には2.49倍）。
　
　また、HbA1c値が5.7％以上6.5％未満の前糖尿病の段階であっても、正常血糖の男性と比べて主要骨粗鬆症性骨折のリスクは2.15倍に高まることが示された。一方、糖尿病と診断されている者では有意な骨折リスクの上昇は観察されず、骨折予防には血糖値のコントロールが重要であると考えられた。
　高齢の日本人男性では、血糖値と骨折リスクの上昇との間には直線的な関係がみられ、糖尿病治療薬を使用している男性を解析から除いても結果は有意であり続けた。2型糖尿病と診断されるレベルではなくても、血糖値が高い高齢男性では骨粗鬆症性骨折リスクが上昇している可能性がある。

Iki M, et al. Bone. 2019 Jan 5.

健康講座149～健康的減量のペース

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小川糖尿病内科クリニック院長小川義隆です。

　体重を急激に落とすことは、徐々に体重を減らした場合に比べて、減量幅やウエスト周囲長、血圧などに良い影響を与えるわけではないことが、ヨーク大学（カナダ）のJennifer Kuk氏らの研究で明らかになった。同氏らは、減量に伴う代謝の改善に重要なのは、減らした体重の絶対量だとしている。
　これまでの研究で、急激な減量は胆石リスクのわずかな上昇と関連することが示されており、一般的に減量率は週当たり0.5～1kg程度とすることが推奨されている。一方で、徐々に体重を減らすよりも急激に減量した方が、心疾患や糖尿病のリスク因子の低減に有用である可能性も示唆されていた。
　今回、減量率と心疾患や糖尿病のリスク因子とされる代謝面の変化との関連に着目。公的資金による体重管理プログラム（治療期間は12.7カ月）に参加した成人男女1万1,281人を対象に、治療開始早期と期間全体別に、（1）急激に減量した群（週当たり1kg以上）、（2）減量率が推奨範囲内の群（同0.5～0.9kg）、（3）徐々に減量した群（同0.5kg未満）に分けて分析した。
　その結果、治療開始後早期において、急激に減量した群では、減量率が推奨範囲内だった群や徐々に減量した群に比べて全体的に減量幅が大きかった（－24.7kg対－13.3kgおよび－5.0kg）。また、急激に減量した群では、他の2つの群に比べてウエスト周囲長や血圧が大きく改善し、心疾患や糖尿病のリスク因子の低減に有用であることが示唆された。
　ただし、減らした体重の絶対量で調整すると、治療開始後早期でも期間全体でも、急激に体重を減らした群と減量率が推奨範囲内だった群との間で代謝マーカーの値に差はみられないことも明らかになった。一方、減らした体重の絶対量は、減量率とは関係なく代謝面の変化と有意に関連することが示された。
　急激な減量による胆石リスクの上昇を考慮すると、減量する場合には、1週間に0.5～1kg程度の減量を目指すのが安全な選択肢ではないかとの見方を示している。
　これらの結果を踏まえ、減量開始後早期では、急激に減量すると減量効果が期待でき、ウエスト周囲長や血圧の改善と関連する可能性がある。しかし、減らした体重の絶対量で調整すると、こうした関連はみられなくなったことから、代謝面の改善には、減量した体重の絶対量が最も重要な因子である可能性が示唆された。この結果から、週当たり0.5～1kg程度の減量を長期にわたり維持する体重管理法について検討する必要がある。