健康講座556 日本動脈硬化学会：動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版

 　みなさんどうもこんにちは。

小川糖尿病内科クリニックでございます。

動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版が5年ぶりに改訂されました。

　今回の改訂で、「トリグリセライド」「アテローム血栓性脳梗塞」「糖尿病」がキーワードとなります。これを踏まえて2017年版からの変更点がまとめられている序章（p.11）に目を通すと、改訂点がわかります。

＜2022年度版の主な改訂点＞

1）随時（非空腹時）のトリグリセライド（TG）の基準値を設定した。
2）脂質管理目標値設定のための動脈硬化性疾患の絶対リスク評価手法として、冠動脈疾患とアテローム血栓性脳梗塞を合わせた動脈硬化性疾患をエンドポイントとした久山町研究のスコアが採用された。
3）糖尿病がある場合のLDLコレステロール（LDL-C）の管理目標値について、末梢動脈疾患、細小血管症（網膜症、腎症、神経障害）合併時、または喫煙ありの場合は100mg/dL未満とし、これらを伴わない場合は従前どおり120mg/dL未満とした。
4）二次予防の対象として冠動脈疾患に加えてアテローム血栓症脳梗塞も追加し、LDL-Cの目標値は100mg/dL未満とした。さらに二次予防の中で、「急性冠症候群」「家族性高コレステロール血症」「糖尿病」「冠動脈疾患とアテローム血栓性脳梗塞の合併」の場合は、LDL-Cの管理目標値は70mg/dL未満とした。
5）近年の研究成果や臨床現場からの要望を踏まえて、新たに下記の項目を掲載した。
　（1）脂質異常症の検査
　（2）潜在性動脈硬化（頸動脈超音波検査の内膜中膜複合体や脈波伝播速度、CAVI：Cardio Ankle Vascular Indexなどの現状での意義付）

　（3）非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）、非アルコール性脂肪肝炎（NASH）
　（4）生活習慣の改善に飲酒の項を追加
　（5）健康行動倫理に基づく保健指導
　（6）慢性腎臓病（CKD）のリスク管理
　（7）続発性脂質異常症

変更に至った主な理由

　1）について、「TGは食事の摂取後は値が上昇するなど変動が大きい。また空腹時でも非空腹時でも値が高いと将来の冠動脈疾患や脳梗塞の発症や死亡を予測することが国内の疫学調査で示されている。国内の疫学研究の結果およびESC/EASガイドラインとの整合性も考慮して、空腹時採血：150mg/dL以上または随時採血：175mg/dL以上を高TG血症と診断する」とコメントした（参照：BQ5）。

　2）については、吹田スコアに代わり今回では久山町研究のスコアを採用している。その理由として、同氏は「吹田スコアの場合、研究アウトカムが心筋梗塞を含む冠動脈疾患発症で脳卒中が含まれていなかった。久山町研究のスコアは、虚血性心疾患と、脳梗塞の中でとくにLDL-Cとの関連が強いアテローム血栓性脳梗塞の発症にフォーカスされていた点が大きい」と説明（参照：BQ16）。

　3）については、ESC/EASガイドラインでの目標値、国内のEMPATHY試験やJ-DOIT3試験の報告を踏まえ、心血管イベントリスクを有する糖尿病患者の一次予防において、十分な根拠が整っている（参照：FQ24）。

　4）については、国内でのアテローム血栓性脳梗塞が増加傾向であり、再発予防が重要になるためである。また二次予防の場合、糖尿病の合併がプラーク退縮の阻害要因となることなどから「これまで厳格なコントロールは合併症などがあるハイリスクの糖尿病のみが対象だったが、今回より糖尿病全般においてLDL-C 70mg/dL未満となった」と解説した。

　5）の（7）続発性脂質異常症は新たに追加され（第6章）、他疾患などが原因で起こる続発性なものへの注意喚起として「続発性（二次性）脂質異常症に対しては、原疾患の治療を十分に行う」とし、甲状腺機能低下症など、続発性脂質異常症の鑑別を行わずに、安易にスタチンなどによる脂質異常症の治療を開始すると横紋筋融解症などの重大な有害事象につながることもあるので注意が必要、と記載されている。

＜続発性脂質異常症の原因＞

1.甲状腺機能低下症　2.ネフローゼ症候群　3慢性腎臓病（CKD）
4.原発性胆汁性胆嚢炎（PBC）　5.閉塞性黄疸　6.糖尿病　7.肥満
8.クッシング症候群　9.褐色細胞腫　10.薬剤　11.アルコール多飲　12.喫煙
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　このほか、LDL-Cのコントロールにおいて飽和脂肪酸の割合を減らすことが重要（参照：FQ3）」「薬物開始後のフォローアップのエビデンスレベルはコンセンサスレベルだが、患者さんの状態を丁寧に見ていくことは重要（参照：BQ21）」などの点もあります。

　2007年版よりタイトルを“診療”から“予防”に変更したように、本書は動脈硬化性疾患の予防に焦点を当てて作成されているようです。すぐに薬物治療を実行するのではなく、高リスク病態や他疾患の有無を見極めることが重要です。

参考

日本動脈硬化学会：動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版