はじめに
HFpEF（Heart Failure with Preserved Ejection Fraction：左室駆出率保持心不全）は、世界で約3,200万人が罹患すると推定され、全心不全の少なくとも半数を占める重要な臨床症候群です。高齢化とともに増える一方で、肥満・糖尿病・高血圧といった心代謝異常を背景に発症・進展する“表現型（フェノグループ）”が存在することが明確になってきました。
本稿では、**免疫系と代謝系の相互作用（免疫代謝：immunometabolism）**という視点から、HFpEFがどのように生まれ、なぜ慢性化し、どこを治療標的にすべきかを、分子機構 → 細胞間相互作用 → 臨床的示唆の順に、読みやすく整理します。
1. HFpEFは「炎症性・免疫代謝性疾患」である
従来、心不全は血行動態や神経体液性因子（RAA系・交感神経）で説明されてきました。しかしHFpEFでは、それだけでは説明できない特徴があります。
左室駆出率は保たれる
拡張障害・運動耐容能低下が主
肥満、2型糖尿病、高血圧の合併が多い
全身性の低度慢性炎症が持続
これらを貫くキーワードが免疫代謝ストレスです。代謝異常が免疫細胞の性質を変え、免疫応答がさらに代謝を歪める――この双方向性の悪循環が、HFpEFの本質と考えられています。
2. 代謝異常が免疫を変える：免疫代謝の基礎
● 免疫細胞も「代謝」で性格が決まる
免疫細胞（マクロファージ、T細胞など）は、使うエネルギー経路によって機能が変わります。
解糖系優位：炎症性（M1マクロファージ、Th1/Th17）
ミトコンドリア酸化優位：抗炎症性（M2マクロファージ、Treg）
肥満や糖尿病では、
過剰な脂肪酸
高血糖
インスリン抵抗性
が免疫細胞を炎症型へ再プログラムします。
3. 全身炎症から心臓へ：微小血管障害という起点
● 内皮細胞が最初に壊れる
心筋細胞より先に障害されるのが**血管内皮（特に微小血管）**です。
炎症性サイトカイン（TNF-α、IL-6）
酸化ストレス
NO産生低下
これらが重なり、内皮機能障害が起こります。
● 微小循環障害 → 心筋虚血様状態
冠動脈が詰まらなくても、
拡張時の血流不足
酸素供給低下
が生じ、心筋の代謝ストレスが慢性化します。
4. 心筋に侵入する免疫細胞：慢性炎症の成立
● マクロファージとT細胞の浸潤
障害された内皮は、
接着分子を発現
免疫細胞を呼び寄せる
結果として、心筋内に
炎症性マクロファージ
活性化T細胞
が集積します。
● 線維化と拡張障害
これらの免疫細胞は、
TGF-β
プロ線維化サイトカイン
を放出し、
心筋線維化
心筋スティフネス増加
を引き起こします。
これがHFpEF特有の拡張障害の正体です。
5. 心臓から全身へ：逆流する炎症シグナル
重要なのは、炎症が一方通行ではないことです。
心筋で生じた炎症
代謝異常を伴うサイトカイン放出
が、
骨髄
脂肪組織
肝臓
に影響し、全身の免疫代謝異常をさらに悪化させます。
👉 全身 ↔ 心臓の双方向クロストーク
これがHFpEFを「慢性・進行性」にする最大の理由です。
6. フェノグループとしての「心代謝性HFpEF」
HFpEFは単一疾患ではありません。特に重要なのが以下の表現型です。
肥満型HFpEF
糖尿病合併HFpEF
高血圧主体型HFpEF
これらに共通するのは、
免疫代謝異常＋微小血管障害＋慢性炎症。
7. 治療戦略：標的は「免疫代謝軸」
● 従来治療の限界
ACE阻害薬やβ遮断薬は、HFrEFほどの効果を示しません。
● 新しい治療の方向性
SGLT2阻害薬
代謝改善
炎症抑制
内皮機能改善
体重減少・運動療法
脂肪組織炎症の改善
ミトコンドリア機能回復
抗炎症・免疫調節戦略（研究段階）
IL-6経路
マクロファージ分極制御
HFpEF治療は、「心臓だけを見る」時代から、「全身代謝と免疫を見る」時代へ移行しています。
8. 臨床へのメッセージ
HFpEF患者を前にしたとき、こう考えてみてください。
これは単なる心不全か？
それとも全身性免疫代謝疾患の心臓表現型か？
血圧や心エコーだけでなく、
体重
糖代謝
炎症背景
に目を向けることが、治療の質を変えます。
おわりに
HFpEFは、
代謝 × 免疫 × 血管 × 心筋
が絡み合う、極めて“全身的”な疾患です。
免疫代謝というレンズを通すことで、
なぜ治りにくいのか
なぜ患者ごとに違うのか
どこを狙うべきか
が、初めて立体的に見えてきます。
これからのHFpEF診療は、
「炎症を伴う代謝疾患としての心不全」
をどう制御するかが鍵となるでしょう。
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