皆さんこんにちは。
今日は、2025 年に発表された 「SGLT2阻害薬 × MRA 併用療法（SMCT）が CKD にどれほど効果があるのか？」 を徹底的に解析した最新エビデンスをまとめます。
今回取り上げる論文は、
Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews（2025年）
「SGLT2阻害薬＋MRA併用療法（SMCT）は CKD 治療に単剤より優れているか？」
：系統的レビュー＆メタ解析（systematic review & meta-analysis）
これは CKD（慢性腎臓病）の臨床現場において 今後の標準治療の流れを変えうる重要論文 です。
■ 1. そもそも SGLT2阻害薬と MRA とは何か？
まずは専門用語をやさしく整理します。
◆ SGLT2阻害薬とは？
腎臓の「近位尿細管」で糖を再吸収するタンパク質 SGLT2 を阻害し、
尿に糖を出すことで血糖値を下げる薬です。
しかし糖尿病治療薬というよりも今は、
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腎臓の負担を減らす
-
血流の調節を改善する
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酸化ストレス（細胞のサビ）を下げる
-
心不全リスクを下げる
など 臓器保護作用（organ protection） のほうが重視されています。
代表薬：
フォシーガ（ダパグリフロジン）、ジャディアンス（エンパグリフロジン）など。
◆ MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）とは？
主に腎臓に存在する ミネラルコルチコイド受容体（MR） に結合し、
アルドステロンというホルモンの悪影響を抑える薬。
アルドステロンは腎臓の線維化（scarring）を促進するため、これを抑える MRA は
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腎臓の線維化（fibrosis）を抑制
-
アルブミン尿を減らす
-
心血管イベントを減らす
など、腎臓保護薬として非常に重要な役割を持ちます。
代表薬：
スピロノラクトン、エプレレノン、フィネレノン（最新・副作用少なめ）。
■ 2. なぜ“併用”が注目されるのか？
SGLT2阻害薬と MRA は作用するポイントが全く異なります。
-
SGLT2阻害薬 → 「糸球体内圧」を下げ腎臓の血行動態を改善
-
MRA → 「炎症」「線維化」を抑える
つまり 補完し合う（complementary） 作用です。
たとえるなら、
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SGLT2：腎臓を“守る盾”（血行動態改善）
-
MRA：腎臓の“内部の修復”（線維化抑制）
この２つを同時に使うと 腎臓保護が二段構えになる という考え方。
そのため腎臓内科では、
「SGLT2＋MRA併用は CKD 治療の次のスタンダードになる」
と強く期待されていました。
今回の研究はその仮説を“数値で”検証したものです。
■ 3. 解析された患者像（どんな人に効果があるのか？）
8研究、15,583人の CKD 患者が対象。
平均像は以下：
-
年齢：53〜76歳
-
BMI：28〜33（やや肥満）
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HbA1c：6〜8%（そこまで重症ではない）
-
eGFR：32〜73（CKDステージ2〜3が中心）
つまり、
「日本の外来で見かける典型的な CKD + 2型糖尿病患者」
に非常に近い。
臨床現場にそのまま当てはめられるデータです。
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■ 4. 主な評価項目（アウトカム）
今回の研究が比較した項目は以下。
【主要評価項目】
-
尿アルブミン/クレアチニン比（UACR）の％変化
【副次評価項目】
-
eGFRの変化
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UACR ≥30%改善した割合
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収縮期血圧（SBP）
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カリウム値（高カリウム血症リスク）
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有害事象（TAE / SAE）
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急性腎障害（AKI）
-
低血圧
-
死亡率
CKD の治療で最重要なのは 尿タンパク（UACR）をいかに下げるか。
今回の解析でもこの指標に最も焦点が当てられています。
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■ 5. 結果①：UACR（尿タンパク）の改善は“圧倒的”
結論から言うと――
SGLT2＋MRA併用は単剤より圧倒的に尿タンパクを減らす。
以下が具体的な数字。
◆ MRA単剤との比較
-12.83％（さらに上乗せして減少）
◆ SGLT2単剤との比較
なんと -26.30％（圧倒的な改善）
これは非常に大きな効果です。
尿アルブミン減少は
そのまま腎機能悪化スピードの減速に直結する ため、臨床的価値が極めて高い。
◆ “30%以上改善した患者の割合” も大幅増
-
MRA比：OR 6.69（約7倍）
-
SGLT2比：OR 4.87（約5倍）
つまり：
併用すると単剤の約5〜7倍の患者で“明確な改善”が得られる。
これは CKD 治療において異例の強さです。
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■ 6. 結果②：血圧（SBP）も追加で低下
併用療法は血圧も下げました。
-
MRA比：–5.89 mmHg
-
SGLT2比：–3.49 mmHg
腎臓を守る上で「血圧の管理」は最重要の一つ。
たった 3〜6 mmHg の違いでも CKD 進行速度は大きく変わります。
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■ 7. 結果③：カリウム値（高K血症）のリスク
MRAの最大の欠点は 高カリウム血症。
結果を見ると：
◆ MRAと比較 → 有意な差なし
（つまり MRA と同程度のリスク）
◆ SGLT2単剤と比較 → 有意に高い
（当然だが併用により MRA の特徴が出る）
つまり：
併用療法の安全性は SGLT2 単剤よりは低いが、MRA 単剤と同程度。
この解釈が重要です。
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■ 8. 結果④：eGFR（腎機能）への影響
◆ MRA単剤との比較
変化なし（–0.30 mL/min/1.73㎡）
→ ほぼ誤差で、有意差なし。
◆ SGLT2単剤との比較
–2.81 mL/min/1.73㎡
→ やや低下。
ここで誤解してはいけないのは――
短期的な eGFR 低下は SGLT2 の“良い効果”である場合が多い
（糸球体内圧が下がるため、腎臓の負担が取れている）
よってこの数字だけで「併用は腎機能を悪くする」と判断してはいけません。
重要なのは 尿タンパク（UACR）の劇的改善 のほうであり、
長期的には腎機能維持につながる可能性が高い。
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■ 9. 結果⑤：死亡率・副作用（安全性）
◆ MRAとの比較
死亡率：差なし
副作用：ほぼ同等
◆ SGLT2との比較
死亡率：やや高い
副作用：多い
しかし、これは
-
SGLT2は非常に“安全性が高い薬”である
-
MRAは性質上、どうしても副作用が多くなる
という薬理学的背景を反映したものです。
つまり併用療法の安全性は、
「MRAに似るが、SGLT2ほど安全ではない」
というだけで、危険な治療という意味ではありません。
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■ 10. 総合結論（論文の結び）
論文の著者らは次のように結論づけています。
🔵 【結論】
SGLT2＋MRA併用療法は CKD において、
MRA単剤・SGLT2単剤より明確に優れた尿タンパク改善効果を示す。**
-
効果は単剤の数倍
-
血圧もより下がる
-
カリウム上昇など副作用は MRA と同程度
-
SGLT2ほど安全性は高くないが許容範囲
これは臨床的に非常にインパクトのある結果です。
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■ 11. 医療者目線での考察
ここからは論文を踏まえた“実践的な解釈”。
◆ ① 併用の最大メリットは「線維化（fibrosis）対策」
SGLT2は“血行動態”
MRAは“線維化抑制”
これを組み合わせると、
腎臓を壊す２つの主要経路を同時に抑えられる。
近い将来、「CKDの基本セット」になる可能性があります。
◆ ② 高カリウム血症への注意は必須
併用療法の最大の注意点はこれ。
特に以下は要注意：
-
eGFR 30以下
-
高齢者
-
ACE阻害薬/ARB 併用中
-
脱水状態
MRAの特性を理解した管理が必要です。
◆ ③ SGLT2“より”死亡率が高いのは自然な結果
SGLT2が安全すぎるだけで、
併用療法が危険という意味ではありません。
むしろ MRA とほぼ同等なら、通常の CKD 治療として十分許容可能。
◆ ④ UACR改善は“腎臓保護の全ての中心”
尿タンパクは腎臓のダメージを映す最重要指標。
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10%の改善でも意味がある
-
20%なら進行スピードが大幅に遅くなる
-
今回の併用は 20〜30%以上の改善 が“普通に起こる”
これは破格の効果です。
■ 12. 最終まとめ
⭐ SGLT2＋MRAは CKD に対して現時点で最強クラスの組み合わせ。
【メリット】
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単剤より圧倒的に尿タンパクを減らす
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血圧もさらに低下
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MRAの線維化抑制効果が最大限発揮される
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CKDの進行を強力に抑えることが期待できる
【デメリット】
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高カリウム血症に要注意
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SGLT2単剤より副作用は増える
-
eGFRが短期的に低下することも
🔵 **総合評価：
“CKDの新しい標準治療候補として非常に期待できる”**
臨床的価値が非常に高い論文でした。
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